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事故のご連絡 よくある質問

自動車保険ご意向入力フォーム

この度は弊社に自動車保険のご用命を賜り、誠に有難うございます。お見積りに必要な事項を下記の通りご質問させていただきますので、お手数ですがご入力のうえ、送信をお願い致します。
尚、お手元の車検証、中断後保険契約新規ご希望の方は併せ中断証明書がございましたら、FAX（03-5657-6310）またはメール（setp.kuruma@sc-ins.co.jp）にて写しをご送付願います。
※中断証明書はご契約時に本紙ご提出が必要となります。
※平日9:30～17:30（土日祝・年末年始除く）でご確認させて頂いております。
　ご連絡いただいた翌営業日以降3営業日以内にご回答致します。

＊は必須入力項目です。

１．ご契約者につきご記入ください。

お名前＊

名前

名前フリガナ
性別＊
生年月日＊ 西暦 年 月 日
ご住所＊

郵便番号

住所フリガナ

住所

TEL
会社名＊

団体との関係

社名＊

所属部署名

社員番号＊
日中連絡先＊

TEL
E-Mailアドレス＊

E-Mail
E-Mailアドレス(確認)＊

E-Mail(確認)
保険加入希望日＊ 西暦 年 月 日

２．記名被保険者（主にお車を使われる方）につきご記入ください。

主に運転される方は、ご契約者本人と異なる＊
お名前＊

名前

名前フリガナ
性別＊
生年月日＊ 西暦 年 月 日
ご契約者との続柄＊
ご住所＊

郵便番号

TEL

住所フリガナ

住所
免許証の色＊
免許証の有効期限＊ 西暦 年 月 日

３．お車を運転される方につきましてお伺い致します。

※運転者を限定したり、運転者の年令条件を設定することにより保険料が異なります。

別居の既婚のお子さま、友人、知人などがお車を運転することがある
同居のご家族で最もお若い方のご年令で運転者年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

Ｓ・ Ｈ 年 月 日　 続柄：

下記の４つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

別居の未婚のお子さまが運転する
同居のご家族で最もお若い方のご年令で運転者年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

Ｓ・ Ｈ 年 月 日　 続柄：

下記の４つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

主に運転される方は
運転者本人限定特約をセットすることができます

割引約8%

運転者本人限定特約を希望する

運転者本人・配偶者限定特約をセットすることができます

割引約6%

運転者本人・配偶者限定特約を希望する

ご本人様または配偶者様いずれかご年令の若い方にあわせ運転者・年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

Ｓ・ Ｈ 年 月 日　 続柄：

下記の４つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

同居のご家族で最もお若い方のご年令で運転者年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

Ｓ・ Ｈ 年 月 日　 続柄：

下記の４つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

４．お車の使用目的についてお伺い致します。

※「使用目的」により保険料が異なります。使用事態に従ってお答えください。

年間を通じて月15日以上、お仕事に使用しますか？

※「年間を通じて」とは始期日時点（保険期間の中途で使用目的が変更になった場合はその時点）以降1年間をいいます。

年間を通じて月15日以上、通勤や通学に使用しますか？

※「通勤や通学」には、通勤先、通学先およびこれらへの経由地（自宅の最寄り駅等）への送迎を含みません。

５．お車について

車名＊
メーカー＊
初度登録年月＊ 西暦 年 月

※ご不明の場合は販売店にご確認ください
型式＊

※ご不明の場合は販売店にご確認ください
販売価格＊ 万円

（含　オプション、　除　税諸費用）
車両所有者＊


お名前＊

フリガナ＊

ご契約者との続柄＊
グレード
リース契約の有無＊
福祉車両に該当＊

６．前契約その他

同一車両の自動車契約＊
現在契約中の保険会社



中断証明書の発行＊
過去13ヶ月以内に自動車保険の加入＊
事故の有無
セカンドカーの有無＊

同居の親族のご契約も含めて１１等級以上の自動車保険が

証券No.
保険期間 年 月 日〜 年 月 日
保険会社名

セカンドカー割引

11等級以上のお車があり、ご自身やご家族のうちどなたかが新たにお車を購入されるなら、セカンドカー割引を適用できる場合があります。
「１ＤＡＹ保険」のご契約＊

※「１ＤＡＹ保険」とは、短期で気軽に入れる1日分の自動車保険で三井住友海上とあいおいニッセイ同和損保がＨ27年10月1日以降始期の契約より販売を開始しております。

※１ＤＡＹ保険をご契約されたことがある場合、１ＤＡＹ保険について下記ア～ウをご回答ください。

  • ア. ご契約回数 回
  • イ. ご契約日
    • 1回目　→　 西暦 年 月 日
    • 2回目　→　 西暦 年 月 日
    • 3回目以降（各ご契約日をご回答ください）　→　
  • ウ. 事故の有無
何をご覧になってこのサイトに来ましたか？（任意）
連絡事項等

下記をご確認の上、ページ下部にある送信ボタンを押してください。

加入資格者の範囲

団体扱特約をセットできるのは、「保険契約者」、「記名被保険者」および「ご契約のお車の所有者」および「ご契約のお車の用途車種」について、次の条件を満たす場合に限ります。

保険契約者 住友商事グループに勤務し、その団体から毎月給与の支払いを受けている方、または団体を退職された方（団体を退職された方については、退職者団体扱制度が導入されている場合に限ります。）
記名被保険者・ご契約のお車の所有者 保険契約者、その配偶者、それらの方の同居の親族、それらの方の別居の扶養親族
ご契約のお車の用途車種 自家用８車種、二輪自動車または原動機付自転車

加入条件を確認の上、チェックを入れてください

個人情報の取扱いについてご確認の上、チェックを入れてください

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