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自動車保険
ご意向入力フォーム 自動車保険ページへ

自動車保険のご用命ありがとうございます。
お見積りを作成いたしますので、フォームへご入力・送信ください。
※ご送信内容は、弊社営業日(土日・年末年始除く)に確認いたします。
 原則、ご連絡いただいた翌営業日以降3営業日以内にご返信します。
※新たにお車購入の方は必要に応じて販売店名・ご担当連絡名及び連絡先(メール・TEL)をお知らせください。

事前にご用意いただくと、フォームへの入力がスムーズです。

保険証券(現在有効なもの)

自動車検査証記録事項

免許証


その他資料:お車の注文書(お車購入の方)、中断証明書(中断から再開ご希望の方)

1.ご契約者さまについて

申込人お名前・性別必須入力

お名前(全角)

お名前(全角カナ)

性別

生年月日必須入力 西暦
ご住所必須入力

郵便番号

住所

住所フリガナ

会社名必須入力

団体との関係

社名必須入力

所属部署名

社員番号必須入力

ご在籍時の住友商事グループ企業名

電話番号必須入力
E-Mailアドレス必須入力

E-Mail

E-Mail(確認) ※確認のため、もう一度アドレスをご記入ください。

保険付保希望日必須入力

2.主にお車を使われる方(記名被保険者)

主にお車を運転される方必須入力
お名前必須入力

お名前(全角)

お名前(全角カナ)

性別

生年月日必須入力 西暦
ご契約者との続柄必須入力
ご住所必須入力

郵便番号

TEL

住所フリガナ

住所

免許証の色必須入力
免許証の有効期限必須入力 西暦

3.お車を運転される方について

保険料算定に必要な運転者条件についてお伺いします。

別居の既婚のお子さま、友人、知人などがお車を運転することがある
同居のご家族で最もお若い方のご年令で運転者年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

日 

運転者年令条件について

下記の4つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

別居の未婚のお子さまが運転する
同居のご家族で最もお若い方のご年令で運転者年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

日 

下記の4つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

主に運転される方は
運転者本人限定特約をセットすることができます

割引約8%

運転者本人限定特約を希望する

運転者本人・配偶者限定特約をセットすることができます

割引約6%

運転者本人・配偶者限定特約を希望する

ご本人様または配偶者様いずれかご年令の若い方にあわせ運転者・年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

日 

下記の4つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

同居のご家族で最もお若い方のご年令で運転者年令条件を設定致します

最もお若い方の生年月日

日 

下記の4つの設定よりご選択が可能です。※頂いた情報をもとに試算致します。

●年令を問わず補償

●21才以上補償

●26才以上補償

●35才以上補償

4.お車の使用目的について

正確な保険料算定のため使用の実態に従いご回答ください。

使用目的について

「年間を通じて」とは始期日時点(保険期間の中途で使用目的が変更になった場合はその時点)以降1年間をいいます。

「通勤・通学」には通勤先、通学先およびこれらへの経由地(自宅の最寄り駅等)への送迎を含みません。

5.お車について

車名必須入力
メーカー必須入力
初度登録年月必須入力 西暦

※ご不明の場合は販売店にご確認ください

型式必須入力

※ご不明の場合は販売店にご確認ください

販売価格必須入力 万円

(含 オプション、 除 税諸費用)

車両所有者必須入力


お名前必須入力

フリガナ必須入力

ご契約者との続柄必須入力

グレード
リース契約の有無必須入力
福祉車両に該当必須入力

6.前契約その他 必須入力

同一車両の自動車契約
現在契約中の保険会社



中断証明書の発行
過去13ヶ月以内に自動車保険の加入
事故の有無
セカンドカーの有無

同居の親族のご契約も含めて11等級以上の自動車保険が

証券No.
保険期間 日〜
保険会社名

セカンドカー割引

11等級以上のお車があり、ご自身やご家族のうちどなたかが新たにお車を購入されるなら、セカンドカー割引を適用できる場合があります。

「1DAY保険」のご契約

※「1DAY保険」とは、短期で気軽に入れる1日分の自動車保険で三井住友海上とあいおいニッセイ同和損保がH27年10月1日以降始期の契約より販売を開始しております。

※1DAY保険をご契約されたことがある場合、1DAY保険について下記ア~ウをご回答ください。

  • ア. ご契約回数
  • イ. ご契約日
    • 1回目 → 西暦
    • 2回目 → 西暦
    • 3回目以降(各ご契約日をご回答ください) →
  • ウ. 事故の有無
何をご覧になってこのサイトに来ましたか?(任意)
連絡事項等

個人情報保護の観点から、自動返信メールはお送りしておりません。

お客様の状況に応じて、以下を参考に入力内容の控えをお取りくださいますようお願い申し上げます。

1. スクリーンショットを取る: フォームに入力した内容をスクリーンショットで保存します。

2. ブラウザの印刷機能を使う: フォーム入力後、送信前にブラウザの印刷機能を使ってPDFとして保存します
(Ctrl+PまたはCmd+Pを押して印刷画面を開き、「PDFとして保存」を選択)。

上記内容で進める 入力し直す

下記をご確認の上、ページ下部にある送信ボタンを押してください。

加入資格者の範囲

団体扱特約をセットできるのは、「保険契約者」、「記名被保険者」および「ご契約のお車の所有者」および「ご契約のお車の用途車種」について、次の条件を満たす場合に限ります。

保険契約者 住友商事グループに勤務し、その団体から毎月給与の支払いを受けている方、または団体を退職された方(団体を退職された方については、退職者団体扱制度が導入されている場合に限ります。)
記名被保険者・ご契約のお車の所有者 保険契約者、その配偶者、それらの方の同居の親族、それらの方の別居の扶養親族
ご契約のお車の用途車種 自家用8車種、二輪自動車または原動機付自転車

加入条件を確認の上、チェックを入れてください

個人情報の取扱いについてご確認の上、チェックを入れてください

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お申込みありがとうございます

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何卒ご理解の程よろしくお願い申し上げます。


いただきました内容は当社営業日(土日・年末年始除く)に確認のうえ

後日詳細お手続きについてご案内を差し上げますので

恐れ入りますが、しばらくお待ちくださいますようお願い申し上げます。

ご不明な点がございましたら、お問合わせください。


住商インシュアランス株式会社 個人保険部

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