〒フリガナ★傷害保険（Dコース）★所得補償保険（Hコース）★団体長期障害所得補償保険（Tコース）★日常生活総合保険（J〜Qコース） 親介護サポート保険（月額保険料は17ページをご確認ください）申 込 人記入日： 月 日フリガナ社員番号氏 名 男 ・ 女生年月日住 所会社名※…電話およびE-mailにて今回ご加入希望いただきました内容の件につきご連絡させていただ ニューエイジ 注）加入いただける企業が限定されております （商品ページ参照） 学生・こども総合保険く場合がございます。加入希望の商品及び加入希望者を○で囲み、希望する特約・口数などの必要事項等をご記入のうえ、裏面の封筒にて郵送願います（住友商事社内便可能）。加入に必要な書類を作成しご送付させていただきます。それぞれの商品の年令制限やご加入口数（金額）等の加入条件につきましては必ず商品説明該当ページをご参照のうえ、ご記入願います。★マークの保険をご希望の方で団体保険既加入者の方は同封の加入・変更申込票にてお手続きください。親御様①（ご本人の親）お子様①フリガナ名前 男・女生年月日 年 月 日TEL（連絡先）E-mail 年 …… 月 …… 日お子様②ご家族お子様②がん特約希望配偶者親御様④お子様②男・女ご家族冊子裏面の「個人情報のお取扱について」に記載の内容につき確認・同意の上、以下の通り加入を希望しますので必要書類をご送付ください。お子様①配偶者4月26日までに商品ページ（P.8）の二次元コードから加入申込書をダウンロードし住商インシュアランス（株）までご送付ください。お子様①お子様②お子様①がん特約希望口数（ 口）口数（ 口）本人親御様②親御様③配偶者フリガナフリガナ名前 男・女名前 男・女生年月日 年 月 日生年月日 年 月 日生年月日 年 月 日生年月日 年 月 日フリガナ名前 男・女生年月日 年 月 日口数（S 口）口数（A 口）口数（B 口）口数（C 口）口数（C 口）※配偶者B・お子様Cコースにつきましてはご本人がＳ･Ａコースへ加入のある場合のみ加入できます。また、該当するお子様は同一口数全員加入が条件となります。口数（ 口）口数（ 口）口数（ 口）口数（ 口）口数（ 口） コースご本人親御様②（ご本人の親）フリガナ名前 男・女フリガナ名前 男・女生年月日 年 月 日本人（ご本人のみご加入可能）本人配偶者本人配偶者がん特約希望がん特約希望本人（ご本人のみ加入可能）本人（ご本人のみ加入可能）親御様①お子様①フリガナ名前…生年月日 年 月 日親御様③（配偶者の親）親御様④（配偶者の親）フリガナ名前 男・女お子様②キキリリトトリリキキリリトトリリ21ご加入希望者及びご加入希望口数等本人こちらの二次元コードからオンラインでも加入希望書を送信頂けます。（親介護サポート保険除く）★入院保険（E・F・Gコース）口数（E 口）口数（F 口）口数（G 口）口数（G 口）上記「申込人欄」に記載くださいご加入希望の商品★生命・傷害保険セット （S・A・B・Cコース) （退職者の方の新規加入及び増口はできません。） 注）加入いただける企業が限定されております （商品ページ参照） コースご本人・ご家族情報ご返送ください加入希望書
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